Semana passada, uma criança com indicação de nebulização com Adrenalina acabou recebendo essa medicação por via venosa. Uma medicação de alta vigilância, cujo principal uso é em paradas cardíacas para ressuscitar pessoas tecnicamente mortas. Ela tem ação arritmogênica, e alguns dos principais efeitos adversos são a taquicardia extrema, arritmias e parada cardíaca. Um erro gravíssimo que culminou não apenas com a morte de uma criança, mas também com a criminalização e exposição dos profissionais envolvidos. O que se viu foi um teatro grotesco no qual a necessidade de encontrar um culpado suplantou a discussão necessária: como evitar que erros assim continuem ocorrendo. E apenas ao deixar a emoção de lado é possível analisar de maneira técnica os fatos.
A responsabilização penal de profissionais de saúde por erro assistencial, como nas circunstâncias descritas, é juridicamente inadequada e materialmente desproporcional. A atividade médica é praticada em ambiente de risco permitido, inserida em uma política pública complexa, com distribuição horizontal e vertical de deveres entre instituição, corpo clínico, enfermagem, farmácia, gestão e núcleo de segurança. O direito penal, por sua vez, tem natureza excepcional e só se legitima diante de conduta individual, típica, antijurídica e culpável, marcada por dolo ou, em hipóteses restritas, culpa grave claramente demonstrada, o que não se verifica nos chamados eventos adversos derivados de falhas sistêmicas. Mesmo assim, o Brasil registra alto índice de judicializações na saúde, com cerca de 37.170 casos de falhas assistenciais entre janeiro e maio de 2025, muitos resultando em ações penais indevidas que ignoram falhas institucionais, como falta de protocolos de dupla checagem e supervisão inadequada.
No caso da prescrição e administração equivocada de adrenalina fica claro uma cadeia de falhas processuais e organizacionais que desloca o foco da responsabilidade para a esfera institucional. Sistemas de prescrição que permitem inconsistências de via e dose, ausência de barreiras automáticas, falhas na dispensação farmacêutica, inexistência ou inefetividade da dupla checagem e protocolos frágeis de onboarding e supervisão de profissionais recém-formados configuram violação de deveres de organização, treinamento e vigilância atribuídos prioritariamente à instituição. Em termos técnico-jurídicos de segurança do paciente e gestão de risco, tais elementos justificam a concentração da maior parcela de responsabilidade na pessoa jurídica e em seus órgãos diretivos, e não a imputação central e isolada ao médico e equipe assistente.
A técnica de enfermagem, inserida em ambiente de alta complexidade, com pouca experiência e submetida a fluxos inseguros, assume responsabilidade intermediária pela administração de medicação de alta vigilância em via incorreta, ainda que sob dúvida verbalizada pela família. Essa atuação, embora passível de análise civil, administrativa e ética, está inserida em contexto de vulnerabilidade profissional e déficit estrutural de supervisão, o que afasta, como regra, a caracterização de dolo ou de culpa penal em grau tal que justifique persecução criminal. A médica, por sua vez, ao indicar corretamente a adrenalina para nebulização, esclarecer a conduta terapêutica à mãe e ver a falha surgir na conversão da prescrição para o sistema, figura como agente de contribuição residual, sem nexo causal decisivo e direto com o resultado morte, sobretudo diante da ausência de barreiras institucionais que a legislação de segurança do paciente exige.
Do ponto de vista comparado, ordenamentos de países com sistemas de saúde maduros tratam o erro assistencial como matéria predominantemente civil e administrativa, reservando o direito penal para condutas que extrapolam a lex artis: fraude deliberada, abuso, omissão intencional, intervenções sabidamente incompatíveis com a prática médica ou atos estranhos ao exercício da profissão. Nesses sistemas, eventos adversos decorrentes de variabilidade clínica, falhas de fluxo ou deficiências de gestão de risco são enfrentados por meio de reparação civil, responsabilização administrativa, melhoria de processos e cultura de segurança, e não por meio de criminalização de quem estava na linha de frente. A realidade brasileira, ao insistir em acionar a persecução penal em episódios de erro assistencial – muitas vezes mediante formulações forçadas de dolo eventual em contextos sem qualquer intenção lesiva – promove uma indevida confusão entre culpa sistêmica e culpa individual. O inquérito penal passa a ser instaurado para fatos que pertencem ao campo cível ou administrativo, violando o princípio da intervenção mínima e tensionando garantias constitucionais como a proporcionalidade, a pessoalidade da pena e o devido processo legal material.
O resultado prático é um sistema que, incapaz de lidar com complexidade e multicausalidade, recai sobre o profissional da ponta transformando o exercício regular da medicina e demais áreas assistenciais em atividades permanentemente ameaçadas por imputações criminais. Sob essa ótica, submeter a médica e a técnica de enfermagem, nesse cenário, a processo penal não traduz justiça, mas desvio de finalidade do aparato repressivo – reles vingança. A persecução criminal, em vez de prevenir novos eventos, tende a fomentar cultura de medo, subnotificação de incidentes, ocultação de falhas de processo e fuga de profissionais, tornando a assistência mais insegura para todos. Em um Estado Democrático de Direito, a morte de uma criança e o sofrimento de sua família demandam resposta firme, reparação e revisão profunda dos sistemas de cuidado. Contudo, converter falhas estruturais em crime pessoal não corrige o sistema, não atende aos parâmetros constitucionais do direito penal e reforça um padrão de incivilidade institucional e linchamento simbólico de categorias profissionais.